Diabetes Mellitus Gestasional
(DMG)
A. PENGERTIAN
- Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi glukosa.
- Suatu Intoleransi karbohidrat ringan ( toleransi glukosa terganggu ) maupun berat yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan berlangsung.
- Penyakit kelainan metabolisme, dimana penderita tidak bias secara otomatis mengendalikan tingkat glukosa dalam darahnya.
Berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil
tanpa membedakan apakah penderita perlu mendapat insulin atau tidak. Pada
kehamilan trimester pertama kadar glukosa akan turun antara 55-65% dan hal ini
merupakan respon terhadap transportasi glukosa dari ibu ke janin. Sebagian
besar DMG asimtomatis sehingga diagnosis ditentukan secara kebetulan pada saat
pemeriksaan rutin.
B.
ETIOLOGI
DMG disebabkan karna kekurangn insulin. Yang disebabkan
karna adanya kerusakan sebagian kecil atau sebagian besar sel – sel beta pulau
langerhans dalam kelenjar pancreas yang bekarja menghasilkan insulin.
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolism endokrin dan
karbohidrat untuk makanan janin dan persiapan untuk menyusui. Bila tidak mampu
meningkatkan produksi insulin yang mengakibatkan hyperglikemia atau DM
kehamilan ( DM yang timbul dalam kehamilan ).
C. TANDA DAN
GEJALA
ü Sering
kencing pada malam hari ( polyuria )
ü Selalu
merasa haus ( polydipsia)
ü Selalu
merasa lapar ( polyfagia )
ü Selau mersa
lelah atau kekurangan enrgi
ü Penglihatan
menjadi kabur
ü Hyperglaisimia
( peningkatan abnormal kandungan gula dalam darah )
ü Glaikosuria
( glukosa dalam urine )
ü
Mata kabur
ü
Pruritus vulva.
ü
Ketonemia.
ü
BB menurun
ü
Gula darah 2 jam pp > 200
mg/dl.
ü
Gula darah sewaktu > 200 mg/dl
ü
Gula darah puasa > 126 mg/dl.
D. KLASIFIKASI
1.
Diabetes
mellitus yang tergantung pada insulin ( Tipe 1/ Id DM )
Biasanya terdapat pada orang yang masih muda. Gejalanya
terjadi dengan tiba – tiba . kadar glukosa darah yang tinggi.
2.
Diabetes
mellitus yang tidak tergantung pada insulin ( Tipe 2 / NID DM)
Biasanya terdapat pada orang yang usianya > 40
tahun , terjadi secara perlahan – lahan , dan kemungkina tidak ada tanda atau
gejala , biasanya terdapat pada orang gemuk , usia lanjut dan tidak aktif.
3. Diabetes tipe lain.
4. Diabetes mellitus gestasional (DMG) yaitu diabetes yang
hanya timbul dalam kehamilan.
Tabel.
klasifikasi insulin
KARAKTERISTIK
|
TIPE 1 ( DEPENDEN
INSULIN )
|
TIPE 2 ( NON
DIPENDEN INSULIN )
|
Lokus genetic
|
·
Kromosom 6
|
·
Tidak diketahui
|
Onset umur
|
·
< 20 tahun
·
< 40 tahun
|
·
Umur > 40 tahun
|
Habitus
|
·
Normal,terjadi pemborosan energi
|
·
Gemuk
|
Insulin plasma
|
·
Insulin rendah/tidak ada/ kurang
|
·
Tinggi.resistensi terhadap insulin
tinggi
|
Glucagon
|
·
Konsentrasi tinggi dapat
diturunkan
|
·
Konsentrasi tinggi , resistensinya
juga tinggi
|
Komplikasinya reaksi kortison terhadap terapi insulin
|
·
Ketoasidosis
·
bereaksi
|
·
hyperosmoler sampai koma
·
dapat bereaksi
|
Sulfonil- urea
|
·
tidak bereaksi
|
·
bereaksi dengan baik
|
E.
SKRINING
Fourth International Workshop-Conference on Gestational
Diabetes: Merekomendasikan skrining untuk mendeteksi Diabetes Gestasional :
- Risiko Rendah :
Tes glukosa darah tidak dibutuhkan
apabila :
- Angka kejadian diabetes gestational pada daerah tersebut rendah
- Tidak didapatkan riwayat diabetes pada kerabat dekat
- Usia < 25 tahun
- Berat badan normal sebelum hamil
- Tidak memiliki riwayat metabolism glukosa terganggu
- Tidak ada riwayat obstetric terganggu sebelumnya
2. Risiko Sedang :
Dilakukan tes gula darah pada kehamilan 24 – 28 minggu
terutama pada wanita dengan ras Hispanik, Afrika, Amerika, Asia Timur, dan Asia
Selatan.
3. Risiko
Tinggi : wanita dengan
obesitas, riwayat keluarga dengan diabetes, mengalami glukosuria (air seni
mengandung glukosa).
Dilakukan tes gula darah secepatnya. Bila diabetes
gestasional tidak terdiagnosis maka pemeriksaangula darah diulang pada minggu
24 – 28 kehamilan atau kapanpun ketika pasien mendapat gejala yang menandakan
keadaan hiperglikemia (kadar gula di dalam darah berlebihan
F.
KOMPLIKASI
·
Tekanan darah tinggi, preeclampsia
dan eclampsia.
Gestational diabetes akan meningkatkan resiko ibu untuk
mengalami tekanan darah yang tinggi selama kehamilan. Hal tersebut juga akan
meningkatkan resiko ibu untuk terkena preeclampsia dan eclampsia, yaitu 2 buah
komplikasi serius dari kehamilan yang menyebabkan naiknya tekanan darah &
gejala lain, yang dapat membahayakan ibu maupun sang buah hati.
·
Diabetes di kemudian hari.
Jika mengalami gestational diabetes, maka kemungkinan besar
akan mengalami kembali pada kehamilan berikutnya. Selain itu, ibu juga beresiko
untuk menderita diabetes tipe 2 di kemudian hari. Akan tetapi dengan mengatur
gaya hidup seperti makan makanan yang bernutrisi & berolahraga dapat
mengurangi resiko terkena diabetes tipe 2 nantinya. Untuk wanita dengan riwayat
gestational diabetes, yang berhasi menurunkan berat badan hingga ideal setelah
melahirkan, maka resikonya untuk terkena diabetes tipe 2 hanya kurang dari 1
per 4 wanita.
Komplikasi pad maternal
|
Komplikasi pada janin
|
·
Hipertensi 10-20 %
·
Hidraamnion 20-25%
·
Bakteriuria 7-10 %
·
Persalinan distosia 10-15 %
·
Kematian maternal jarang
·
Gangguan vaskuler sehingga
menimbulkan : preeclampsia
|
· Kematian perinatal tinggi
· Kelainan congenital 6 %
· Makrosomia
· Kematian intra uterin
· Abortus berulang / tanpa sebab
· Respiratory distress syndrom
|
· Dapat terjadi infertilitas
· Emesis dan hyperemesis berat
|
·
Janin makrosomia cenderung
menyebabkan pertolongan persalinan operatif transoabdominal
|
· Dampak lain kolestrol tinggi dan hypertensi adalah :
· Retinopati
· Nefropati
· Neuropath
· ateroskelosis
|
· pertolongan persalina pervaginam yang paling berbahaya
adalah distosia bahu.
|
G. PATOFISIOLOGI
Pada DMG, selain
perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana
jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin
dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam
plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi).
Melalui difusi terfasilitasi
dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi
sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi).
Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan
metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan
sebagainya.
Dalam kehamilan terjadi
perubahan metabolism endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasokan makanan
bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap
melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir
menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tak dapat mencapai janin, sehingga
kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula
terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormone lain seperti
estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi makanan maka
terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin.
Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari
keadaan normal. Hal ini disebut sebagai tekanan diabetojenik dalam kehamilan.
Secara fisiologik telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah
dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemi. Akan tetapi, bila
ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin, sehingga ia relative hipoinsulin
yang menyebabkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan.
Pada DMG, selain
perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana
jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin
dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam
plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi).
Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin
juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan
terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga
janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia,
hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.
H. FAKTOR
RESIKO
a. Factor kebidanan
- Beberapa kali keguguran
- Riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas.
- Riwayat pernah melahirkan anak dengan cacat bawaan.
- Pernag pre-eklampsi
- polihidramnion
b. Factor ibu
- Umur ibu hamil lebih dari 30 tahun
- Riwayat DM dalam keluarga
- Pernah DMG pada kehamilan sebelumnya
- Infeksi saluran kemih yang berulang-ulang sebelum hamil.
I.
PENGARUHNYA
Terhadap kehamilan
|
Terhadap persalinan
|
Terhadap nifas
|
·
Hyperemesis gravidarum
·
Pemakaian glikogen bertambah
·
Meningkatnya metabolism basal
·
Sebagian insulin ibu dimusnahkan
oleh enzim insulin dalam plasenta
|
·
kegiatan otot rahim dan usaha
meneran mengakibatkan pemakaian glukosa lebih banyak , sehingga dapat terjadi
hypoglikemia , apabila disertai dengan muntah – muntah.
|
·
Lebih sering mengakibatkan infeksi
nifas dan sepsis yang menghambat luka jaln lahir , baik rupture perineum
maupun lika episitiomi
|
J.
PENATALAKSANAAN
a)
Pengelolaan medis
Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan
DMG juga terutama didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat
badan ibu.
1.
Kontrol secara ketat gula darah,
sebab bila kontrol kurang baik upayakan lahir lebih dini, pertimbangkan
kematangan paru janin. Dapat terjadi kematian janin memdadak. Berikan insulin
yang bekerja cepat, bila mungkin diberikan melalui drips.
2.
Hindari adanya infeksi saluran kemih
atau infeksi lainnya. Lakukan upaya pencegahan infeksi dengan baik.
3.
Pada bayi baru lahir dapat cepat
terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan infus glukosa.
4.
Penanganan DMG yang terutama adalah
diet, dianjurkan diberikan 25 kalori/kgBB ideal, kecuali pada penderita yang gemuk
dipertimbangkan kalori yang lebih mudah.
5.
Cara yang dianjurkan adalah cara
Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10% BB.
6.
Kebutuhan kalori adalah jumlah
keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:
− Kalori basal 25 kal/kgBB
ideal
− Kalori kegiatan jasmani
10-30%
− Kalori untuk kehamilan 300
kalor
− Perlu diingat kebutuhan
protein ibu hamil 1-1.5 gr/kgBB
Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah
belum mencapai normal atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di
bawah 105 mg/dl dan 2 jam pp di bawah 120 mg/dl, maka terapi insulin harus
segera dimulai.
Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur
glukosa darah kapiler. Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada
kasus DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk
tumbuh kembang janin selama masa kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai.
Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :
− Mempertahankan kadar glukosa darah
puasa < 105 mg/dl
− Mempertahankan kadar glukosa darah
2 jam pp < 120 mg/dl
− Mempertahankan kadar Hb glikosilat
(Hb Alc) < 6%
− Mencegah episode hipoglikemia
− Mencegah ketonuria/ketoasidosis deiabetik
− Mengusahakan tumbuh kembang janin
yang optimal dan normal.
Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali
seminggu (ideal setiap hari, jika mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di
rumah). Dianjurkan kontrol sesuai jadwal pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan
perkiraan persalinan maka kontrol semakin sering. Hb glikosilat diperiksa
secara ideal setiap 6-8 minggu sekali.
Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada
trimester pertama dan selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap minggu. Sampai akhir
kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu
(ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg dan ibu BB lebih/obesitas
7.5-12.5 kg).
Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin
langsung digunakan. Insulin yang digunakan harus preparat insulin manusia
(human insulin), karena insulin yang bukan berasal dari manusia (non-human
insulin) dapat menyebabkan
terbentuknya antibodi terhadap insulin endogen dan antibodi
ini dapat menembus sawar darah plasenta (placental blood barrier) sehingga
dapat mempengaruhi janin.
Pada DMG, insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah
dengan lama kerja intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari. Pada DMH,
pemberian insulin mungkin harus lebih sering, dapat dikombinasikan antara
insulin kerja pendek dan intermediate, untuk mencapai kadar glukosa yang
diharapkan.
Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek
teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui
ASI
b). Pengelolaan obstetrik
Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaan
klinis ibu dan janin, terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri,
denyut jantung janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi
(jika memungkinkan).
Pada tingkat
Polindes dilakukan
pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan
denyut jantung janin.
Pada tingkat
Puskesmas dilakukan
pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan
denyut jantung janin.
Pada tingkat
rumah sakit, pemantauan ibu
dan janin dilakukan dengan cara :
Pengukuran tinggi fundus uteri :
· NST – USG serial
· Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin
plasenta (FDJP), nilai FDJP < 5 merupakan tanda gawat janin.
· Penilaian ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan
36 minggu. Adanya makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin
merupakan indikasi untuk melakukan persalinan secara seksio sesarea.
· Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat
dilahirkan pada usia kehamilan cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan biasa.
Pemantauan pergerakan janin (normal >l0x/12 jam).
· Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan
khusus.
· Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan
amniosentesis terlebih dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila usia
kehamilan < 38 mg).
· Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia,
kelainan vaskuler dan infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis dan
monilisasis) harus dirawat sejak usia kehamilan 34 minggu. Penderita DMG dengan
komplikasi biasanya memerlukan insulin.
· Penilaian paling ideal adalah penilaian janin dengan skor
fungsi dinamik janin-plasenta (FDJP).
DAFTAR
PUSTAKA
Sarwono.2007.Ilmu Kebidanan.YBP-SP:Jakarta
Lange, oded dan Scott B. Ronson. 2000. Diabetes in Pregnency
Practical Strategis in Obcetres and Gynecology. Philadelphia, Sydney, Tokyo: WB
Saunders Company, Chapter 35, 360-369.
Chunningham, F. Gary CS. 2001. Diabetes, Williams Obsetrics,
New York, Sydney, Toronto: McGraw-Hill, Scientific Publications, Part 1,
Chapter 11, 66-70
Untuk file dalam bentuk makalah download disini
0 komentar
Posting Komentar